NO

KEPENTINGAN YANG DIMILIKI APARATUR DESA

YA / TIDAK

1

Apakah saya memiliki hubungan keluarga sedarah dan/atau  sampai dengan derajat ketiga dengan sekdes/perangkat desa  lainnya?

YA / TIDAK

Jelaskan :

2

Apakah saya memiliki hubungan keluarga sedarah dan/atau  sampai dengan derajat ketiga dengan penyelenggara negara atau  pihak di instansi Pemerintah Pusat, Provinsi, Kabupaten dan  Kecamatan?

YA / TIDAK

Jelaskan :

3

Apakah saya memiliki hubungan keluarga sedarah dan/atau  sampai dengan derajat ketiga dengan pemilik/kuasa/wakil dari  penyedia barang/jasa yang ada di  desa/kecamatan/kabupaten/provinsi/pusat?

YA / TIDAK

Jelaskan :

4

Apakah saya memiliki hubungan keluarga sedarah dan/atau  sampai dengan derajat ketiga dengan BPD/LMPD/Organisasi  Masyarakat/BUMDesa?

YA / TIDAK

Jelaskan :

5

Apakah saya memiliki hubungan pertemanan atau kedekatan  khusus dengan salah satu staf, aparatur pemerintah  desa/sekdes/perangkat desa lainnya yang memiliki hubungan  kerja langsung dan berpotensi mempengaruhi obyektivitas  kebijakan, keputusan, penetapan, dan/atau tindakan terhadap  aparatur desa tersebut?

YA / TIDAK

Jelaskan :

6

Apakah saya memiliki kesenangan tertentu yang berpotensi  mempengaruhi obyektivitas kebijakan, keputusan, penetapan  dan/atau tindakan dalam pelaksanaan tugas jika berkaitan  dengan pihak tersebut (misal : tokoh politik tertentu, kepala  daerah, parpol, organisasi kemasyarakatan dll)?

YA / TIDAK

Jelaskan :

7

Apakah saya terlibat aktif dalam keanggotaan afiliasi profesi  organisasi, korps diluar hubungan kerja (misal: ikatan alumni,  organisasi keagamaan, organisasi kemasyarakatan, yayasan,  sosial, klub olahraga, klub seni/budaya/hobi, dll)?

YA / TIDAK

Jelaskan :

8

Apakah saya memiliki hubungan afiliasi tertentu dengan LSM,  perguruan tinggi, lembaga penelitian, kelompok masyarakat,  instansi pemerintah tertentu yang bidang kegiatannya  bersentuhan dengan program kerja Desa Jatilor?

YA / TIDAK

Jelaskan :

9

Apakah saya memiliki hubungan keluarga sedarah dan/atau  sampai dengan derajat ketiga dengan seseorang yang memiliki  bisnis keluarga atau yayasan sosial tertentu?

YA / TIDAK

Jelaskan :

10

Apakah saya memiliki investasi pada perusahaan/Badan Usaha  dalam jumlah yang signifikan (prosentase ≥ 25%)?

YA / TIDAK

Jelaskan :